بیماری آسم چیست؟ نشانه ها و روش درمان آسم

بیماری آسم بیماری شایعی است

 

آسم (asthma) یک بیماری التهابی مزمن که با حملات انسدادی و برگشت پذیر افزایش تحریک پذیری مجاری تنفسی مشخص می شود. ماست سل ها ائوزینوفیل ها – لنفوسیت های t – و نوترون ها نقش عمده ای در بروز التهاب در بیماری آسم دارند.

 

بیماری آسم بیماری شایعی است كه ازهر 10 كودك یك نفر و از هر 20 بزرگسال یك نفر را مبتلا می كند. بسیاری چنین می اندیشند كه آسم بیماری است كه از دوران طفولیت شروع می شود اما ممكن است آسم در هر سنی بروز كند. همچنین ممكن است در سال های نوجوانی بهتر شود و یا كاملا از بین برود، اما نزدیك به 50% كودكان مبتلا به آسم هنوز در بزرگسالی نیز مشكلاتی خواهند داشت.

 

چه کسانی به بیماری آسم مبتلا می شوند؟

آسم اغلب در خانواده هایی با سابقه مثبت فامیلی رخ می دهد. بیماری آسم می تواند در هر سنی بروز کند.

 

آسم یك بیماری مسری نیست و چون یك مشکل طبی محسوب می شود ابتلاء به آن شرم و خجالتی برای بیمار ندارد. بسیاری از ورزشکاران المپیك و افراد مشهور مبتلا به بیماری آسم هستند افراد می توانند همزمان با ابتلاء به آسم زندگی موفقی داشته باشند.

 

حمله آسمی چیست؟

حملات ناگهانی آسم و با شدت های متفاوت، ممکن است رخ دهند

 

حمله آسمی یا asthma attack زمانی است که شدت بیماری آسم بیشتر از همیشه شده است. حملات ناگهانی آسم و با شدت های متفاوت، ممکن است رخ دهند.

 

در هنگام حملات آسمی:

- عضلات دور مسیر جریان هوا سفت شده و باعث باریک شدن این مسیر می شوند.

 

-  در نتیجه مرحله 1 هوای کم تری در مسیرهای هوایی جریان پیدا می کند.

 

- التهاب مسیرهای جریان هوا افزایش یافته و باعث باریک شدن بیشتر این مسیر می گردد.

 

- مخاط بیشتری در مسیرهای هوایی ترشح شده، این مسیرها را بیش از پیش نازک تر میکند.

 

در نتیجه حمله آسمی تنفس فرد بسیار سخت شده و یا در بعضی از موارد مسیر هوایی کاملا بسته می شود. مراقبت و رسیدگی فوری در هنگام حملات آسمی لازم می باشد.

 

انواع آسم:

* آسم دوره ای خفیف: بروز علایم آسمی خفیف بیشتر از 2 روز در هفته و بیشتر از 2 شب در ماه

* آسم مزمن خفیف: بروز علایم آسم بیشتر از 2 بار در هفته، ولی نه بیشتر از 1بار در روز

* آسم مزمن ملایم: بروز علایم 1 بار در روز و بیشتر از 1 شب در طول هفته

* آسم مزمن بسیار شدید: بروز علایم در طول روز، در اغلب روزها، و به شکل مکرر در طول شب

 

علل بیماری آسم:

بسیاری از بیماران آسمی، دارای سابقه خانوادگی ابتلا به آلرژی می‌باشند

 

مو و یا پوست حیوانات

گرد و خاک

آلودگی هوا

تغییرات آب و هوایی (به خصوص هوای سرد)

مواد شیمیایی موجود در هوا یا غذا

ورزش کردن

گرده افشانی گیاهان

قارچ گیاهان

عفونت تنفسی مانند سرماخوردگی

برگشت محتویات معده به مری (ریفلاکس)

استرس

دوران عادت ماهیانه خانم‌ها

دود تنباکو

سولفیت (ماده ای نگهدارنده در برخی غذاها و نوشیدنی‌ها)

مصرف آسپیرین، بتابلوکرها و دیگر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی  (NSAID)

آلرژی به برخی غذاها مانند بادام زمینی و میگو

 

بسیاری از بیماران آسمی، دارای سابقه خانوادگی ابتلا به آلرژی می‌باشند و به طور کلی یکی از اقوام آن‌ها، دچار بیماری تب یونجه و یا اگزما بوده‌اند.

 

عوامل خطر آسم:

کشیدن سیگار خطر ابتلا به آسم را افزایش میدهد

داشتن آلرژی
اضافه وزن
کاهش وزن هنگام تولد
کشیدن سیگار
در معرض دود سیگار قرار گرفتن
مادران بارداری که سیگار می‌کشند، کودکشان را دچار آسم می‌کنند.
در معرض دود و یا آلودگی هوا قرار گرفتن
دارا بودن شغلی که با مواد شیمیایی سروکار دارد، مانند کشاورزی و آرایشگری
در معرض مواد آلرژی زا قرار گرفتن
عفونت باکتریایی و یا ویروسی

 

علایم و نشانه های آسم عبارتند از:

حملات سرفه یا خس خس سینه از علایم آسم می باشد

 

• تنگی نفس

• سفتی یا درد قفسه سینه

• مشکل در خواب که به دلیل تنگی نفس، سرفه یا خس خس سینه ایجاد می شود.

• صدای خس خس یا سوت در زمان بازدم( خس خس از علایم معمول آسم در کودکان می باشد).

• حملات سرفه یا خس خس سینه که با ویروس های تنفسی مانند سرماخوردگی یا آنفلوانزا شدیدتر می شود.

 

علایمی که نشان دهنده تشدید بیماری آسم می باشند شامل موارد زیر می باشند:

◊ شدیدتر شدن مشکل در تنفس (این مورد با استفاده از دستگاه پیک فلومتر قابل اندازه گیری است. این دستگاه برای بررسی عملکرد مناسب ریه ها مورد استفاده قرار می گیرد. در واقع بااین دستگاه می توان حداکثر سرعت جریان هوا در هنگام خروج از ریه ها را اندازه گیری نمود).

 

◊ نیاز به استفاده مکرر از داروهای استنشاقی سریع اثر برای بهبود سریع علایم

در برخی افراد علایم آسم در برخی شرایط شدیدتر می شود. این شرایط عبارتند از:

آسم و آلرژی از شایع ترین بیماری مزمن حساسیتی است

 

•  آسم و آلرژی:

رینیت آلرژیک ( تب یونجه) التهاب درون لایه پوشاننده ی بینی است و شایع ترین بیماری مزمن حساسیتی است. هیستامین باعث ایجاد علائم آلرژی می شود. عطسه، سرفه، آبریزش بینی و ناراحتی در چشم ها می دهد.

 

• آسم در اثر ورزش:

این نوع آسم در اثر ورزش و یا فعالیت فیزیکی ایجاد می شود. معمولا 5 تا 20 دقیقه پس از شروع ورزش علائم آن شروع می شود. 

 

•  آسم وارینات سرفه:

در این نوع آسم، سرفه های شدیدی داریم. علل آسم وارینات سرفه می تواند ترشح پشت حلق، رینیت مزمن، سینوزیت، و یا بیماری رفلاکس معده به مری باشد. در سینوزیت همراه با آسم، سرفه شایع است.

 

•  آسم شغلی

در اثر محیط کاری ایجاد می شود. این افراد بیشتر ممکن است ترشح بینی، گرفتگی بینی و یا تحریک چشم داشته باشند، به جای آن که ویزینگ داشته باشند.

 

مشاغلی که بیشتر با این نوع آسم ارتباط دارند: نانوا، کشاورزان، آرایشگران، پرستاران، نقاشان،  نجاران.

 

•  آسم شبانه

اگر شما آسم داشته باشید احتمال وجود علائم در شب ها بیشتر است.

 

بیماری‌های همراه آسم:

مشکلات بهداشتی سبب افزایش خطر ابتلا به آسم می‌شود

 

* مهم‌ترین آنها رینیت آلرژیک است که در ۲۸ تا ۵۰ درصد از افراد مبتلا به آسم به صورت همزمان وجود دارد و اگر درمان نشود، آسم خارج از کنترل می‌شود.

 

* رفلاکس اسید معده.

 

* چاقی: که متاسفانه در همه جوامع از مشکلات جدی بهداشتی شده است و سبب تشدید علایم بیماری آسم و در کودکان و نوجوانان حتی سبب افزایش خطر ابتلا به آسم می‌شود.

* کمبود ویتامین D: گفتنی است در سال‌های گذشته نقش کمبود ویتامین D در ایجاد و تشدید بسیاری از بیماری‌ها شناخته ‌شده است و توصیه می‌شود همه مبتلایان به آسم از این نظر بررسی و در صورت نیاز درمان شوند.

 

عوارض آسم:

سرفه دائمی یکی از عوارض آسم می باشد

 

¤ کاهش توانایی فعالیت بدنی و ورزش کردن
¤ کمبود خواب
¤ باریک شدن دائم راه‌های هوایی (برونش‌ها)
¤ بستری شدن در بیمارستان
¤ سرفه دائمی
¤ مشکل تنفسی
¤ تغییرات عملکرد ریوی

 

راه های تشخیص آسم:

یکی از روش های تشخیص بیماری آسم آزمایش گاز خون شریانی است

 

آزمایشات بیماران آسمی

♦ تست آلرژی
♦ آزمایش گاز خون شریانی
♦ آزمایش خون: برای اندازه گیری ائوزینوفیل (یک نوع گلبول سفید خون) و ایمونوگلوبولین  E (یک نوع پروتئین سیستم ایمنی)

♦ عکسبرداری قفسه سینه با اشعه  X

♦ آزمایش عملکرد ریوی

 

º اسپیرومتری: برای اندازه گیری مقدار هوایی که بعد از یک دم عمیق، از ریه‌ها خارج می‌شود.

 

º آزمایش اکسید نیتریک: برای اندازه گیری مقدار گاز اکسید نیتریک در تنفس استفاده می‌شود. اگر راه هوایی شما التهاب داشته باشد، مقدار اکسید نیتریک زیادی را خواهید داشت.

 

º تغییرات متا کولین: اگر مبتلا به آسم باشید، استنشاق هوا، باعث انقباض خفیف راه هوایی می‌شود.

 

بهترین راه پیشگیری و درمان آسم:

آسم راه درمان قطعی ندارد

 

درمان اصلی تورم مجاری تنفسی با کورتن است، اما چون آسم به درمان طولانی‌مدت نیاز دارد، باید از نوعی کورتن استفاده شود که اثرات مفید موضعی آن روی برونش‌ها ایجاد شود، اما جذب بدن نشود و عارضه جدی ایجاد نکند.

 

بنابراین می‌توان گفت سنگ‌بنای درمان آسم تجویز کورتن استنشاقی است که غالبا حداقل جذب در بدن را دارد و با مقادیر متعارف (اگر زیر نظر پزشک تجویز شود) کمترین عوارض جانبی را دارد.

 

در عین حال تجویز داروهای طولانی‌اثر گشادکننده برونش به صورت استنشاقی و ترکیباتی مثل قرص‌های مونته‌لوکاست، تئوفیلین و کورتن خوراکی با حداقل دوز لازم، گزینه‌های بعدی در بیمارانی هستند که با دوز کافی کورتن استنشاقی کنترل نمی‌شوند.

 

به جز در موارد نادر هیچ نیازی به استفاده از واکسن‌های تزریقی حساسیت‌زدایی (واکسن‌های درمان آلرژی) نیست.

 

مهم‌ترین علل شکست در درمان آسم:

بدون تردید عدم پایبندی بیمار آسمی به مصرف پیوسته و منظم داروهای استنشاقی اولین و مهم‌ترین عامل این ناکامی است.

 

بنابراین تاکید دارم حتی در زمانی که آسم با مصرف دارو تحت کنترل درآمده است، هیچ‌گاه بدون نظر پزشک اقدام به کم‌کردن میزان دارو یا قطع آن نکنید و اجازه دهید پزشک با پرسش‌های کلیدی در ویزیت‌های دوره‌ای و در صورت نیاز با تکرار آزمون اسپیرومتری تصمیم به کاهش دوز داروها در زمان مقتضی بگیرد.

گرچه هزینه‌های درمان بیماری آسم در ماه‌های اولیه گزاف به نظر می‌رسد، اما پس از سپری‌شدن دوتا سه‌ماه پزشک می‌تواند میزان داروها را کم کند و در انتهای سال اول درمان موفق، هزینه دارو گاهی به یک‌چهارم تا یک‌ششم مقدار اولیه کاهش یابد.

 

حداقل دفعات مراجعه به پزشک حتی وقتی بیمار احساس دشواری در تنفس ندارد، دو تا سه‌بار در هر سال است. لازم است بدانید آسم راه درمان قطعی ندارد و فقط می توانیم از پیشرفت آن جلوگیری کنیم.

 

ورزش و بیماری آسم

بیماران مبتلا به آسم نباید از انجام ورزش خودداری کند

 

بدترین توصیه‌ای که ممکن است به بیمار مبتلا به آسم شود، این است که از انجام ورزش خودداری کند. با انجام درمان موثر و مناسب، این بیماران می‌توانند مانند همه انسان‌ها به ورزش و فعالیت‌های عادی کاری و تحصیلی بپردازند.

 

تنها نکته مهم این است که در هوای سرد، قبل از انجام فعالیت ورزشی با حرکات نرمشی خفیف، ابتدا بدن خود را گرم کنند تا ورود یکباره هوای سرد به ریه‌ها سبب تشدید علایم بیماری آسم نشود.

 

توصیه‌های تغذیه‌ای در آسم:

بیمار آسمی از خوردن سوسیس و کالباس پرهیز کنند

 

همان‌گونه که اشاره کردم پرخوری که سبب بروز چاقی و تشدید رفلاکس می‌شود، بدترین الگوی تغذیه است. از سوی دیگر نمی‌توان برای تغذیه یک بیمار آسمی یک نسخه جامع تجویز کرد، ولی به‌طور کلی غذاهایی که هر بیمار تجربه کرده و مشخص شده که برای او آزاردهنده است و مثلا باعث سرفه و خارش گلو می‌شود، باید از برنامه غذایی او حذف شوند.

 

در عین حال می‌توان به چند گروه مواد غذایی اشاره کرد که می‌توانند در بعضی موارد سبب تشدید علایم شوند، مثل غذاهای بسته‌بندی‌شده و کنسروی که حاوی نگهدارنده‌ها هستند، انواع سوسیس و کالباس، غذاهای با ادویه تند، خشکبار دودزده، میگو، بادام‌زمینی و کره بادام‌ زمینی، آجیل‌های بوداده، میوه‌هایی مانند خربزه، طالبی، خانواده توت‌ها و کیوی.

 

آسم و توصیه‌های داخل منزل:

دود دخانیات خطر ابتلا به آسم را در کودکان چندین برابر افزایش میدهد

 

مهم‌ترین توصیه، عدم استفاده از سیگار و قلیان توسط بیمار و اطرافیان است چون دود دخانیات حتی باعث می‌شود خطر ابتلا به آسم در کودکان چندین برابر افزایش یابد. بهتر است حیوانات خانگی مثل گربه و سگ در داخل منزل نگهداری نشوند. اگر سوسک خانگی در منزل وجود دارد، با سمپاشی مناسب به از بین‌بردن آنها اقدام شود.

 

در سرویس‌های بهداشتی و حمام اگر نشت آب وجود دارد، رطوبت آن سبب رشد قارچ و کپک می‌شود. بنابراین به رفع آن پرداخته شود.

 

مراقب باشید خاک گلدان‌های داخل منزل به علت آبیاری زیاد به کپک آلوده نشود و در اقلیم‌های مرطوب مثل مناطق ساحلی شمال و جنوب کشورمان جانداری ذره‌بینی به نام مایت در تشک و بالش و ملحفه رشد می‌کند که باید با رعایت اصول بهداشتی و استفاده از اتوبخار یا شست‌وشو با آب ۶۰درجه به حذف آنها اقدام کرد.

 

گردگیری خانه حتما با یک دستمال نم‌دار و توسط افرادی غیر از فرد مبتلا انجام شود و اگر امکان خرید جاروبرقی و تصفیه‌کننده‌ هوای مجهز به فیلترهای HEPA را دارید، از این امر دریغ نفرمایید.

 

داخل منزل حتی‌الامکان از افشانه‌های حشره‌کش، خوشبوکننده، بوگیر، سفیدکننده، جرم‌گیر، پودرهای لباسشویی آنزیم‌دار، براق‌کننده‌ها و عود و اسپند استفاده نکرده یا مصرف آنها را محدود کنید. در فصول سرد از شومینه استفاده نکنید.

 

آسم و توصیه‌های خارج منزل:

آسم راه درمان قطعی ندارد و فقط می توانیم از پیشرفت آن جلوگیری کنیم

 

در روزهایی که در شهرهای بزرگ و پرترافیک، آلودگی هوا گزارش می‌شود حتی‌المقدور از منزل خارج نشوید و حداقل فعالیت‌های جسمی مثل ورزش را داشته باشید. گرده‌افشانی گیاهان و پولن آنها نقش مهمی در تشدید علایم برخی بیماران دارد.

 

بنابراین از زمان طلوع آفتاب تا ساعت ۹ صبح و چند ساعت اول بعد از تاریکی هوا که حداکثر گرده‌افشانی رخ می‌دهد، در صورت امکان در فضای باز تردد نکنید.

 

در آقایانی که موهای بلند دارند، کوتاه‌کردن موها و عدم استفاده از ژل و دوش‌گرفتن بلافاصله بعد از بازگشت به منزل سبب می‌شود آلرژن‌هایی که روی موها نشسته‌اند، پاک شوند و اگر امکان یک دوش سریع (با توجه خاص به محدودیت منابع آب در کشورمان) وجود نداشت، شست‌وشوی صورت و چشم خود را فراموش نکنید.

 

لازم است بدانید آسم راه درمان قطعی ندارد و فقط می توانیم از پیشرفت آن جلوگیری کنیم.

گردآوری: بخش سلامت صبح بخیر
منابع:

noskhe.com
tebyan.net
pezeshkan.org

ویدیو مرتبط :
‫بیماری آسم و رابطه جنسی‬‎

---

خواندن این مطلب را به شما پیشنهاد میکنیم :

آسم شایع ترین بیماری مزمن بچه ها

آسم شایعترین بیماری مزمن در بچه ها و یکی از موارد مهم بستری آنان در اورژانس و بیمارستان است و اولین علت غیبت کودکان از مدرسه می باشد . آسم يك بيماري حساسيتي ( آلرژيك ) است كه مجاري هوايي ( برونش ها ) را درگير مي كند. وقتي واكنش هاي حساسيتي ا تفاق مي افتند، برونش ها منقبض و تنگ شده توسط ترشحات مخاطي مسدود مي شوند. اين پديده ، تنفس را دچار مشكل مي كند.

حمله آسم مي تواند براي يك كودك بسيار ترسناك باشد ؛ زيرا احساس خفگي كه در جريان حمله آسم اتفاق مي افتد مي تواند سبب وحشت كودك شود و اين مسئله تنفس را مشكل تر مي سازد. عامل ايجاد حساسيت مي تواند گرده گل يا گرد و غبار باشد. فشارهاي رواني و عاطفي و ورزش نيز مي توانند سبب بروز حمله شوند.

 

آسم معمولاً زير دو سالگي ديده نمي شود. اين بيماري تمايل به تكرار شدن در نسلهاي بعد وافراد خانواده دارد و متأسفانه اغلب همراه با ساير اختلالات حساسيتي مانند اگزما و تب يونجه است . به هر حال با بزرگترشدن كودك بيماري وي تخفيف مي يابد.

 

در بسياري از كودكان زير يك سال خس خس سينه به علت برونشيوليت است كه سبب التهاب مجاري هوايي كوچك مي شود. اين كودكان الزاماً مبتلا به آسم نيستند و به تدريج كه بزرگتر مي شوند و مجاري هوايي آنها عريض تر مي گردد، خس خس سينه نيز برطرف مي شود. دراغلب موارد علت خس خس سينه عفونت است نه حساسيت .

 

هر چند حملات آسم ترسناك و نگران كننده هستند ، اما با درمان و توصيه هاي پزشكي رفع شده وعارضه اي برجا نمي گذارند.

 

علائم احتمالي:

 

- تنفس مشكل : بازدم مشكل شده وممكن است درهنگام دم عضلات شكم به داخل كشيده شوند؛

 

- احساس خفگي،

 

- خس خس سينه ؛

 

-سرفه طولاني مدت؛

 

- كبود شدن لبها ( سيانوز) كه به علت كمبود اكسيژن رخ مي دهد.

 

نخستين اقداماتي كه مي توانيد انجام دهيد:

 

1- در صورت بروز حمله آسم بلافاصله با پزشك خود تماس بگيريد ؛

 

2- اگر حمله هنگامي اتفاق بيفتد كه كودك در رختخواب است ، او را بلند كرده و زير سرش را با چند بالش بالا بياوريد. مي توانيد كودك را روي يك صندلي نشانده و از جلو او را به لبه ميز تكيه بدهيد. اين كار به كودك كمك مي كند تا عمل بازدم را راحت ترانجام دهد؛

 

3- سعي كنيد آرامش خود را حفظ كنيد زيرا اضطراب شما تنها وضعيت كودك را بدتر مي كند.

 

4- هنگامي كه منتظر پزشك هستيد سعي كنيد توجه كودك را از حمله آسم به چيز ديگري معطوف كنيد تا كودك مشكل خود را فراموش كرده و به آن فكرنكند.

 

 

اقداماتي كه پزشك انجام مي دهد :

 

- پزشك احتمالاً با كمك يك داروي گشاد كننده ي برونش اقدام به درمان حمله آسم مي كند. اين دارو مستقيماً به وسيله تنفس به داخل برونش رفته و بر روي منطقه مسدود يا تنگ شده اثر مي كند. براي درمان يك حمله شديد، ممكن است نياز به بستري كردن كودك و استفاده از مقادير بيشتر داروي گشاد كننده برونش باشد؛

 

- اگر شواهدي از يك عفونت ريوي وجود داشته باشد، آنتي بيوتيك تجويز مي شود؛

 

- پزشك شما حداكثر سرعت بازدم كودك را براي تعيين وضعيت كودك اندازه مي گيرد.

 

- پزشك در مورد پيشگيري از بروز حمله آسم با شما صحبت كرده و توصيه هاي لازم را مي كند، همچنين به شما كمك مي كند تا ماده حساسيت زا براي كودك را پيدا كنيد؛

 

- در صورتي كه ساير روش ها براي پيشگيري از حمله آسم مفيد نباشند پزشك ممكن است يك كورتيكواستروئيد تجويز كند. كودك مي تواند مقدار كمي از يك استروئيد استنشاقي را سه يا چهار بار در روزاستفاده كند و در صورتي كه اين كار مفيد نباشد، مقادير بيشتري از داروهاي استروئيدي مي توانند به صورت قرص مصرف شوند.

 

اقداماتي كه شما مي توانيد براي كمك به كودك انجام دهيد:

 

- در صورتي كه پزشك موفق به پيدا كردن آلرژن ( مواد حساسيت زا ) نشد خود شما مي توانيد اقدام به اين كار كنيد. به زمان وشرايط بروز حمله توجه كنيد . از به كار بردن مواد و وسايل حساسيت زا مثل بالش هاي پـَرخود داري كرده و ازجمع شدن گرد و غبار درمنزل جلوگيري كنيد.

 

- بسياري از بيماران مبتلا به آسم نسبت به حيوانات حساسيت دارند. در صورت وجود حيوانات خانگي در منزل ، آنها را از محيط زندگي دور كرده و ببينيد آيا بروزحملات تنگي نفس دركودك كمتر مي شود يا نه؛

 

- ازمصرف داروهاي تجويز شده اطمينان حاصل نماييد و مدرسه را درجريان مشكل كودك قرار دهيد؛

 

- به يك فيزيوتراپيست مراجعه كنيد تا كودك تمرينات تنفسي را ياد بگيرد. اين كار به وي كمك مي كند تا در طي بروزحملات آسم ، آرامش خود را حفظ نمايد؛

 

- كودك خود را تشويق كنيد تا هنگام ايستادن يا نشستن ، پشت خود را راست و صاف نگهدارد تا فضاي بيشتري براي باز شدن ريه ها وجود داشته باشد. مراقب باشيد تا وزن كودك بيش از اندازه بالا نرود زيرا افزايش وزن سبب تحمل بار بيشتري بر ريه ها مي شود ؛

 

- ورزش به ميزان متوسط مي تواند به افزايش حجم تنفسي كمك كند. اما ورزش سنگين ممكن است سبب بروز حمله آسم شود. شنا كردن مي تواند بسيار مفيد باشد ؛

 

- از كشيدن سيگار در نزديكي كودك خودداري كنيد؛

 

- براي بالش ها و پتوها، از روكش استفاده كنيد.