*بررسی تمام زوایای فاجعه‌ای كه رخ نداد*

*بررسی تمام زوایای فاجعه‌ای كه رخ نداد*

پرواز فوكر یك متر بالاتر از ایرباس با اشتباه برج مراقبت مهرآباد

"خانم اگر چند لحظه دیرتر اقدام می‌كردم تمام 110 نفر سرنشین هواپیما در آتش می‌سوختند." جان مسافران برای خلبان بسیار مهم بود اما برج كنترل پرواز اشتباه می‌كند تا زمینه برای وقوع یك فاجعه مهیا شود كه مهارت فردی یك خلبان مانع از آن شد.

 

بیایید خود را جای خلبانی بگذاریم كه دستور بلند شدن از باند را از برج كنترل پرواز می‌گیرد، برای مسافران پرواز خوشی آرزو می‌كند و با حفظ استانداردها می‌پرد. بی‌خبر از آنكه آن سوی شیب باند فرودگاه ایرباسی برای جابجایی با چراغ های خاموش به سمت آشیانه كشیده می‌شود. اگر شما بودید چه می‌كردید؟

 

طرح این پرسش الهام گرفته از یك قصه یا یك فیلم مهیج نیست، در پی اتفاقی است كه 17 اردیبهشت ماه گذشته در فرودگاه مهرآباد رخ داد و چیزی نمانده بود باز هم از یك فاجعه در بخش حمل و نقل هوایی تیتر بزنیم، كه خدا را شكر نشد. و اما اصل ماجرا ...

 

حادثه جدی هواپیمای فوكر 100

بامداد 17 اردیبهشت گذشته هواپیمای ایرباس A300 به علامت ثبت EP-MHP متعلق به شركت هواپیمایی ماهان در ساعت UTC 23:55 (04:25 بامداد) درخواست جابه‌جایی از پاركینگ شماره یك فرودگاه مهر‌آباد به آشیانه فجر از طریق تاكسی وی A6 را اعلام كرد و كنترلر گراند، مجوز Towing از طریق تاكسی وی A به موقعیت ایستایی A5 را صادر می‌كند.

در همین زمان هواپیمای فوكر 100 به علامت ثبت EP-IDG با شماره پرواز 417 IRA به مقصد فرودگاه اهواز در موقیعت 105 پاركینگ شماره یك درخواست خزش به منظور پرواز را داشته و كنترلر گراند بدون در نظر گرفتن بسته‌بودن تاكسی وی A، به فوكر اجازه پرواز می دهد و پرواز 417 IRA آن را بازخوانی كرده و درخواست Intersection take off نیز می‌كند و كنترلر گراند به وی اعلام می‌كند با برج كنترل تماس بگیرد.

 

و اینجاست كه اشتباهات شروع می‌شود ... هواپیمای ماهان به علامت ثبت EP-MHP در موقعیت تاكسی وی A5 از كنترلر گراند درخواست ادامه‌ی مسیر می‌كند و كنترلر برج كه به جای كنترلر گراند به دلیل ترك موقعیت كاری انجام وظیفه می‌كرده است، بدون انتقال هواپیمای ماهان بر روی فركانس برج كنترل، اجازه ورود به باند 29 راست و خروج از تاكسی وی A6 را صادر می‌كند. پرواز IRA417 با مجوز كنترلر برج از طریق تاكسی وی A1 وارد باند 29 راست می‌شود و درخواست Intersection take off می‌كند كه كنترلر برج با درخواست وی موافقت كرده و به وی اجازه take off می‌دهد كه متاسفانه در حین پرواز با هواپیمای ماهان مواجه و از بالای هواپیمای مذكور عبور كرده و این موضوع باعث اعتراض خلبان پرواز IRA417 می‌شود.

 

پرواز ریسكی بود كه پذیرفتم

خلبان فوكر 100 ، فرهاد احمدی است كه در گفت و گو با خبرنگار راه خبرگزاری دانشجویان ایران (ایسنا)، از آن لحظات می‌گوید. " هوا تاریك بود. اجازه بلند شدن از باند را برج كنترل پرواز صادر كرد. به دلیل شیب باند نمی‌شد ایرباس ماهان را دید. كنترل هواپیمایی با 110 سرنشین در دست‌هایم بود. انتظار هیچ اتفاقی را نداشتم. وضعیت جوی هم مناسب بود. هواپیما سرعت گرفت؛ 130 كیلومتر. ناگهان ایرباسی را دیدم كه به آرامی در باند كشیده می‌شود. تمام چراغ‌های ایرباس در آن تاریكی خاموش بود. این یك تخلف است، یك اشتباه بزرگ در پی اشتباهی بزرگ‌تر. بر خود مسلط شدم. تنها نكته مثبت در آن شرایط موقعیت ایرباس نسبت به فوكر بود. نوك ایرباس روبروی ما بود. و همین یك شانس فوق العاده محسوب می‌شد. اگر دم هواپیما رو بروی ما قرار داشت حتما برخورد اتفاق می افتاد زیرا ارتفاع بالاتری دارد. صدم ثانیه ها به ما كمك كرد."

 

خلبان فوكر 100 ادامه می‌دهد: " تصمیم‌گیری سخت بود. اگر ترمز می‌كردم حتما برخورد اتفاق می‌افتاد. پس باید بلند می‌شدم. ریسك بزرگی بود اما پذیرفتم. TAKE OFF كردم. خدا كمك كرد كه در وضعیتی غیر استاندارد با فاصله خیلی كم از روی ایرباس رد شدیم. اگر برخوردی صورت می‌گرفت هر دو همواپیما منفجر می شدند. مسافران می سوختند."

این خلبان با سابقه 26 سال پرواز با انتخاب پرواز از بروز یك فاجعه جلوگیری كرد. اما گله دارد. از مسئولانی كه به قول خودش حتی یك تماس تلفنی با او نداشتند. این خلبان با تصمیم صحیح و به موقع جان 110 انسان را نجات داده است. پس بطور قطع شایسته تقدیر است كه ای كاش اتفاق بیفتد.

 

فرج الله كریمی مجد – معاون سابق استاندارد پرواز سازمان هواپیمایی كشوری – درباره این حادثه به ایسنا گفت: باید زمان take off و جابجایی در باندهای فرودگاه ها مجزا باشد و در صورت همزمانی تنها با هماهنگی برج كنترل پرواز ممكن است.

وی با تكیه بر سابقه خود تاكید كرد: آنچه مسلم است آنكه بطور قطع خطایی صورت گرفته است كه چنین موقعیتی ایجاد شده است.

كریمی مجد خاطرنشان كرد: هواپیما یا هر وسیله نقیلیه دیگر در صورت حركت روی باند در هوای تاریك باید با چراغ روشن تردد كنند كه این نیز تخلفی است كه خلبان از آن سخن می‌گوید.

 

اتفاقی افتاده است كه برای جلوگیری از تكرار آن بررسی و مجازات متخلفان الزامی به نظر می رسد. به این منظور شنبه‌ای كه گذشت – 17 تیر ماه –، حسین حبیبی - معاون استاندارد پرواز سازمان هواپیمایی كشور - نتایج بررسی‌های انجام شده را طی نامه‌ای به رسولی نژاد – مدیرعامل شركت فرودگاه‌های كشور اعلام كرد.

حبیبی اینگونه اعلام كرده است : پس از بررسی مكالمات واحد مراقبت پرواز، FDR هواپیمای فوكر 100 شركت هواپیمایی جمهوری اسلامی و مصاحبه با مكانیك‌های پرواز هواپیمای ایرباس شركت هواپیمایی ماهان و راننده خودروی كشنده شركت خدمات فرودگاهی سامان درباره این موضوع، یافته‌ها، نتیجه و پیشنهادها مشخص شده است.

 

كاستی‌های برج كنترل پرواز فرودگاه مهرآباد

یافته‌ها در فرودگاه مهر‌آباد بیانگر آن است كه ترك موقعیت كاری كنترلر گراند، خستگی زمانی كنترلر برج، وجود ستون داخل برج كنترل به عنوان مانع كه باعث كم‌شدن دید كنترلر می‌شود، عدم نظارت سركیشك، نبودن Supervisor در واحد برج كنترل پرواز، عدم دید كافی برج نسبت به موقعیت انتهای باند 29 به علت ارتفاع كم برج با توجه به شیب باند، فقدان تجهیزات الكترونیكی فرودگاهی (Supervisor و ابزار كمك دیداری فرودگاهی)، كمبود نیروی انسانی در تیم‌های مراقبت پرواز فرودگاه، عدم راهنمایی كنترلر برج به هواپیمای ماهان برای انتقال فركانس گراند به برج، اشكال ساختار سطوح و خزش پرواز فرودگاه مهرآباد (lay_out) و ادامه‌ی تاكسی وی A و عدم تناسب و كارآیی سطوح پروازی با حجم ترافیك فرودگاه مهر‌آباد بین بخش نظامی و غیرنظامی از جمله مشكلات برج كنترل پرواز فرودگاه مهرآباد است كه در بروز این اتفاق دخیل بوده است.

 

كوتاهی‌های شركت ماهان

یافته‌ها در شركت هواپیمایی ماهان نیز نشان می دهد عدم استفاده از نیروی محركه موتور برای خزش هواپیما به منظور Towing با توجه به خرابی APU هواپیما و بخشنامه‌ی شماره 435 سازمان، روشن‌نبودن چراغ‌های Navigation و Anti-collision و كابین با توجه به دستورالعمل AMM هواپیما، نبود شخص صلاحیتدار در كاكپیت هواپیما و آشنایی ناكافی مكانیك هواپیما (با تخصص اویونیك) برای جابه‌جایی و نحوه‌ی تماس در سطوح پروازی و نبود برنامه‌ریزی مناسب خط پرواز ماهان برای انتقال دو هواپیما كه باعث درگیری ذهنی كنترلر شده است نیز در بروز این اتفاق نقش داشته‌اند.

 

پاك شدن مكالمات CVR هواپیما به دلیل ادامه پرواز

بررسی‌های به عمل آمده از فایل پرواز و گزارش خلبان و اطلاعات به دست آمده از FDR هواپیمای فوكر 100، حاكی از آن است كه خلبان از باند 29 راست Intersection take off كرده و در سرعت مجاز از باند مذكور برخاسته و در ارتفاع كمتر از 35FT خلبان متوجه هواپیمای ماهان در حدفاصل TWY ‌های A5 و A6 روی باند می‌شود كه با استفاده از Pitch نامتعارف (بیشتر از حد مجاز در دستورالعمل عملیاتی هواپیما) توانسته از روی هواپیمای ایرباس عبور كند. به علت ادامه‌ی پرواز به مقصد فرودگاه اهواز مكالمات CVR هواپیما پاك‌شده و تیم بررسی حادثه نتوانست به مكالمات مابین خلبانان دسترسی پیدا كند.

 

سرعت عمل خودروی كشنده شركت خدمات فرودگاهی سامان

خودروی كشنده شركت سامان دارای استاندارد‌های لازم جهت انجام عمل Towing بوده و در زمان وقوع حادثه چراغ‌های عادی و هشدار‌دهنده‌ی آن روشن بوده است. اما به دلیل قرار گرفتن خودرو در جلو هواپیمای ایرباس، این علائم در دید خلبان هواپیمای فوكر نبوده است. شواهد عینی حاكی از آن است كه راننده خودرو در زمان حادثه رو به سمت هواپیمای ایرباس بوده و متوجه برخاستن همزمان هواپیمای فوكر شده و با مشاهده چراغ‌های هواپیمای فوكر 100، از حداكثر قدرت خودروی كشنده استفاده كرده تا نسبت به تخلیه سریع‌ باند اقدام كند كه این اقدام كمك به جدایی بیشتر دو هواپیما كرده است.

آنچه توسط معاون استاندارد پروازسازمان هواپیمایی به عنوان نتیجه اعلام شده است، مجوز ناصحیح كنترلر برج و ترك كنترلر گراند از موقعیت كاری، علت اصلی بروز این رویداد جدید شده است.

 

و حال باید اصلاحاتی انجام شود تا دیگر شاهد این اتفاقات نباشیم.

ترك نكردن موقعیت‌های كاری توسط كنترلر‌های مراقبت پرواز بدون جایگزین در هر شرایطی (مگر طی هماهنگی با سركیشك مربوطه)، تامین نیروی انسانی مورد نیاز واحدهای مراقبت پرواز و گماردن supervisor و نیز تجهیز فرودگاه مهر‌آباد به رادار الكترونیكی فرودگاهی (surface Radar) و ابزار كمك دیداری فرودگاهی كوچكترین اقداماتی است كه اعمال آنها پیشگیرانه خواهد بود.

 

الزام شركت‌های هواپیمایی جهت حضور شخص صلاحیت‌دار و آموزش دیده به منظور جابه‌جایی هواپیما، تاكید مجدد بر رعایت بخشنامه‌های چگونگی انجام مكالمات رادیویی در سطوح پروازی و انجام عملیات در این سطوح توسط عوامل زمینی و برنامه‌ریزی و مطالعه كارشناسی جهت بهره‌برداری از پاركینگ و سطوح خزش جنوبی فرودگاه مهر‌آباد (پاركینگ نظامی) از دیگر پیشنهادات ایمنی برای جلوگیری از وقوع این گونه حوادث است.

همچنین توافق با نهادهای نظامی ذیربط جهت طویل كردن ‌TWA A به موازات باند 29 راست فرودگاه مهرآباد به منظور كاهش استفاده از باند‌های پروازی برای Towing و سایر موارد غیر از پرواز دیگر راهكاری است كه رسیدن به آن در حل این مشكل كمك كننده است.

 

برای توبیخ كنترلر‌های گراند و برج و سركیشك مربوطه یعنی لغو ریتینگ كنترلر برج به مدت سه ماه و گذراندن دوره‌ی آموزشی توجیهی جریمه هایی است كه در نهایت تعیین شده اند.

خلبان فوكر 100 پس از پرواز از بالای ایرباس، به حركت هواپیما به سمت اهواز ادامه داد بدون آنكه حتی خدمه پرواز از این اتفاق مطلع شوند. اما خواسته اصلی فرهاد احمدی پیشگیری از چنین اتفاقاتی است.

 

این گزارش یك بزرگنمایی از اتفاقی ساده یا ساختن كوه از كاه نیست. چند سال پیش اشتباهی درست به همین شكل موجب مرگ سرنشینان دو هواپیما در یك فرودگاه خارجی شده بود. پس می‌توان حتی برای لحظه‌ای به این فكر كرد كه می‌توانست هموطنان ما را نیز به كام مرگ بكشاند. با اصلاح اشتباهات بگذاریم در حد یك اتفاق كه به خیر گذشت باقی بماند./ایسنا

ویدیو مرتبط :
حادثه ای که رخ نداد!

---

خواندن این مطلب را به شما پیشنهاد میکنیم :

كاپلو: هیچ اتفاق بدی برای انگلیس رخ نداده است

 

 

 

زمین فوتبال رینگ بوكس نیست

كاپلو: هیچ اتفاق بدی برای انگلیس رخ نداده است

سرمربی تیم ملی فوتبال انگلیس گفت: با وجود تساوی برابر مونته‌نگرو معتقدم هیچ اتفاق بدی برای تیمم نیفتاده است.

به نقل از دیلی‌اكسپرس، فابیو كاپلو اظهار داشت: مقابل مونته‌نگرو به نحوی بازی كردیم كه كار برایمان دشوار شد. نمی‌دانم چرا این اتفاق روی داد. از دست رفتن دو امتیاز دیگر بازی، باعث تاسف است. با این حال باور دارم با این نتیجه، هیچ اتفاق بدی نیفتاده و كماكان با تیم خوبی كه در اختیار داریم، به آینده و كسب نتایج بهتر امیدوار می‌مانم.

مربی ایتالیایی دو سال اخیر انگلیسی‌ها كه در جام‌جهانی 2010 نتایج ضعیفی كسب كرد، شب گذشته در ادامه دیدارهای مقدماتی جام ملت‌های اروپا (یورو 2012) در ورزشگاه ویمبلی بدون گل مقابل مونته‌نگرو كه توسط زلاتكو كرانچار (مربی اسبق پرسپولیس تهران) هدایت می شود، به تساوی رسید.

وی افزود: باید این نتیجه را بپذیریم. فوتبال همین است. اینجا رینگ بوكس نیست كه با زدن ضربات، حریف را ناك اوت كنیم. امروزه همه می‌گویند فوتبال چیزی فراتر از یك بازی است. یعنی هر وقت كه كارمان در مرحله مقدماتی تمام شد، مردم می‌توانند در مورد عملكرد تیم اظهار نظر كنند.

مربی پیشین میلان و رئال‌مادرید ادامه داد: من مربی اهل جنگیدن هستم. باید در پنج بازی باقیمانده به نتیجه‌ای كه می‌خواهم، برسم.

او در مورد بازی تیمش با حریف اروپای شرقی نیز عنوان كرد: برابر این حریف ما موقعیت‌های متعددی خلق كردیم كه نتوانسیتم از این‌ها درست استفاده كنیم. البته باید اعتراف كرد دروازه‌بان حریف، بهترین بازیكن تیمش بود كه موقعیت‌های تیم را مهار كرد.

انگلیس پس از این تساوی بدون گل اینك با 7 امتیاز پس از مونته‌نگرو(10 امتیاز) در مكان دوم جدول گروه هفتم قرار دارد.