نگاهی به سانحه بوئینگ 747

همان‌طور که احتمالا همه شنیده‌اند، پنجشنبه گذشته، یک بوئینگ ٧٤٧ با ٤٢٦ مسافر که از تهران عازم بندرعباس بود تنها دقایقی پس از برخاستن به علت نقص فنی تنها با دو موتور به مهرآباد بازگشت.

ابهامات جدید و سوالات جدی درباره سانحه بوئینگ ارومیه: از 45 دقیقه گم شده تا بنزین هواپیما

سانحه مرگبار هواپیما در ارومیه ، تا به امروز ، عمدتاً با احساسات غم آلود مورد پردازش واقع شده و مسوولان نیز توضیحات قانع کننده در این باره نداده و همه چیز را به بررسی جعبه سیاه ، آن هم در 6 ماه آینده موکول کرده اند که البته طبق سنت دیرین ، احتمالاً همه تقصیرها را متوجه مرحوم خلبان خواهند کرد تا پرونده یک پرواز خونین نیز بسته شود!

از این رو ، جای آن دارد سوالات و ابهاماتی که به طور جدی در این باره مطرح است ، بیان گردد و به عنوان مطالبه ، از سوی مردم و رسانه ها پیگیری شود تا شاید زمینه ای باشد برای پاسخگویی مسوولان و کاهش حوادث مشابه.

1- مسوولان وزات راه و ترابری، در ساعات نخست سانحه، اعلام کردند که خلبان قصد فرود اضطراری داشته که این سانحه رخ داده است. خبرهایی نیز که ابتدا بر روی خروجی خبرگزاری ها قرار می گرفت، حاکی از "فرود اضطراری ناکام" بود. به عنوان مثال، معاون مدیریت بحران وزارت راه و ترابری - که قاعدتا جزو اولین کسانی است که در جریان ماوقع و جزییات قرار گرفته-در گفت و گو با فارس در همان اولین ساعات بعد از سانحه، به تصریح گفت: سانحه هواپیمای بوئینگ ایران ایر، فرود اضطراری بود، نه سقوط.

با این حال، فردای آن روز، مسوولان وزارت راه، منکر فرود اضطراری شدند و حتی ادعا کردند که چنین چیزی نگفته اند و بدین سان، از سقوط صرف سخن گفتند.

با این حال قرائن و شواهد حاکی از آن است که خلبان در آخرین لحظات عمر خود، درصدد فرود اضطراری هواپیما بوده است. محل سانحه زمینی است باز، خاکی و مسطح در میان باغ های انبوه سیب و انگور ؛ احتمالاً خلبان آنجا را بهترین نقطه برای فرود اضطراری دانسته بود.

شاهدان عینی هم گزارش داده اند هواپیما قبل از سقوط در فاصله کمی از سطح زمین، "پرواز" می کرده است. به علاوه، برخلاف سقوط های دیگر، بدنه هواپیما آسیب کمتری دیده و تکه های آن به اطراف پخش نشده اند و در ضمن هواپیما منفجر نشده است. البته این شرایط باعث شده که اولا اجساد قربانیان نیز متلاشی نشود و ثانیا تعدادی از مسافران جان سالم بدر برند. همه اینها شواهد و قرائنی هستند که گمانه فرود اضطراری را تقویت می کنند.

مسوولان باید اولاً توضیح دهند که چرا برخلاف سخنان نخست خود مبنی بر فرود اضطراری هواپیما، ناگهان تغییر موضع دادند؟

ثانیا اگر هواپیما درصدد فرود اضطراری بوده، علت آن چه بوده است؟ و ثالثا اگر فرود اضطراری در کار نبوده و هواپیما سقوط کرده است، علت عدم انفجار هواپیما چه بوده است؟ آیا همانطور که شایع شده ، خلبان برای فرود ایمن تر ، باک بنزین را در آسمان تخلیه کرده بوده است؟

سقوط هواپیما

البته  حمید بهبهانی وزیر راه و ترابری درباره عدم انفجار هواپیما ، توضیح عجیبی داده است ؛ وی در توجیه عدم انفجار هواپیما گفته است: چون روی زمین برف زیادی بوده، هواپیما منفجر نشده است!

احتمالا آقای وزیر هواپیما را در حد و اندازه یک لیوان شیشه ای تصور کرده که اگر به جای زمین خوردن، روی برف ها بیفتد، نمی شکند! واقعا اگر هواپیمایی با وزن بیش از 50 تن با آن سرعت بر زمین بخورد، آیا یک برف 30-40 سانتیمتری، آن را محافظت می کند؟

باید خطاب به ایشان گفت که آقای بهبهانی عزیز! یک برگ کاغذ یا شیشه ادکلن جنابعالی که بر روی برف نیفتاده ! یک هواپیمای بوئینگ 727 به زمین خورده است و آن وقت شما می گویید چون روی زمین برف بود، هواپیما منفجر نشده است؟

به هر حال باید فارغ از این قبیل سخنان غیرعلمی، مسوولان باید دلیل موجهی در این باره ارائه کنند.

2- پرواز شماره 277 تهران- ارومیه، سالهاست که ساعت 16 از تهران پرواز می کند، ساعت 17 به ارومیه می رسد و حدود یک ساعت بعد به تهران بازمی گردد.

اکثر مسوولان و برخی مسافران زنده مانده گفته اند که هواپیما با تاخیر از تهران پرواز کرده است. حداقل تاخیری که مطرح شده، یک ساعت و حداکثر تاخیر اعلام شده، دو ساعت بوده است.

بنابراین طبق آنچه خودشان گفته اند هواپیما حداکثر ساعت 18 از تهران پرواز کرده است. بنابراین باید ساعت 19 به ارومیه می رسیده ولی طبق گزارش های موجود، در ساعت 19.45 دقیقه پس از آنکه نتوانسته در فرودگاه ارومیه بنشیند، در اطراف آن سقوط کرده است.

از این رو یک بازه زمانی 45 دقیقه ای در این وسط وجود دارد که نیازمند تامل جدی است.

آیا هواپیما واقعا یک ساعت قبل از سانحه از تهران حرکت کرده یا آنکه حداکثر دو ساعت تاخیر داشته و به عللی نامعلوم 45 دقیقه زمان گم شده داریم؟!

آیا هواپیما در بالای فرودگاه چرخیده تا بتواند فرود آید و به عللی مانند عدم باز شدن چرخ ها نتوانسته است؟! آیا عدم انفجار هواپیما به دلیل این بوده که به دلیل طولانی شدن ناگزیر زمان پرواز ، دیگر بنزینی برای آن باقی نمانده بود؟

یک نکته جالب توجه اینکه در شب حادثه، در فاصله نزدیک به هواپیما، امدادگران، چندین آتش بزرگ بپا کرده  بودند تا خود و مجروحان را گرم کنند. آیا هواپیمای سانحه دیده و منفجر نشده، بنزینی نداشته که نشت کند و با آتش هایی که اطرافش به پا شده بود، درآمیزد؟

لابد نیروهای امدادی خطری از بابت بنزین احساس نمی کرده اند که با خیال آسوده، در اطراف هواپیما، آتش بپا کرده بودند!

خلاصه آنکه باید تکلیف آن 45 دقیقه گم شده و میزان بنزین موجود در هواپیما مشخص شود.

3- این ادعا که بدی آب و هوا باعث شده است خلبان نتواند روی باند بنشیند نیز باید با وسواس بررسی شود زیرا ؛

اولا هواشناسی دستکم این توانایی را داردکه وضعیت جوی فرودگاه مقصد را برای حداقل یکی دو ساعت آینده پیش بینی کند.

ثانیا اگر هم وضعیت ناگهان نامساعد شده، فرودگاه مقصد نیز می توانسته قبل از رسیدن هواپیما، وضعیت را به خلبان اطلاع دهد تا هواپیما به مبدا بازگردد.

با این حال ماجرا را طوری روایت می کنند که انگار درباره یک مینی بوس حرف می زنند که باید راننده اش تا محل مورد نظر برسد و بعد از دیدن شرایط، تصمیم به بازگشت بگیرد!

اگر قرار است که در سیستم حمل و نقل هوایی نیز مانند رانندگی زمینی، همه دست روی دست بگذارند تا نهایتاً خود خلبان بیاید و اوضاع را ببیند و برگردد، آن وقت هواشناسی و فرودگاه و ... چه کاره اند؟!

و ثالثا طبق بررسی هایی که عصرایران از دو منبع در فرودگاه ارومیه انجام داده، این فرودگاه، چند سالی است که به سیستم ILS مجهز شده و قاعدتا هواپیما می توانسته در شرایط برف و مه نیز در آن فرود آید.

وانگهی در روز حادثه، فرودگاه تبریز نیز که در نزدیکی ارومیه قرار دارد، شرایط مشابهی داشته است ولی هواپیماها در آن بدون مشکل فرود آمده اند.

البته ناگفته نماند که بوئینگ قدیمی 727 از نظر سیستم های مکان یابی جی.ان.اس ضعیف تر از بقیه هواپیماها هستند. این سیستم ها به خلبان امکان می دهند که در شرایط فقدان دید نسبت به باند فرودگاه، به راحتی باندها را تشخیص دهد و بر آن بنشیند. این موضوع در بند بعد بیشتر مورد توجه قرار خواهد گرفت.

به هر حال، بحث عدم دید خلبان به علت آب و هوا نیز محل تامل جدی است و باید به سوالاتی از قبیل اینکه آیا سیستم ILS فرودگاه ارومیه درست کار می کرده یا خیر پاسخ داده شود.

4- برخی منابع در فرودگاه ارومیه خبر می دهند که قرار بوده ابتدا یک هواپیمای فوکر 100، مسافران را به ارومیه ببرد اما در واپسین دقایق، بوئینگ 727 جایگزین آن شده است.

فوکر 100 با سابقه ترین هواپیمایی است که به فرودگاه ارومیه رفت و آمد دارد و به گفته برخی کارشناسان ، از نظر سیستم های جی.ان اس و یا جی.پی.اس بسیار کارآمدتر از بوئینگ های قدیمی 727 است به طوری که بسیار بهتر از بوئینگ 727 می تواند در هوای برفی و مه آلود نشست و برخاست کند.

اگر خبر تعویض هواپیما صحت داشته باشد مدیران مربوطه باید توضیح دهند که چرا در آن هوای برفی و مه آلود، بوئینگ قدیمی را جایگزین فوکری کردند که لااقل در زمینه مکان یابی و فرود امن در هوای نامساعد بهتر از بوئینگ 727 است؟!

آیا آقایان نمی دانستند که بوئینگ 727 که 37 سال عمر دارد، از تجهیزات به روز برای فرود امن در هوای نامساعد و دید ناکافی برخوردار نیست؟

البته همان گونه که پیشتر نیز گفته شد، قاعدتا وضعیت هوا به گونه ای بوده که می شد با بوئینگ 727 هم پرواز کرد و مشکل دید نداشت. اگر اینگونه هست، چرا دارند تقصیرها را متوجه هوا می کنند و اگر اینگونه نیست و هوا نامساعد بوده، چرا اجازه پرواز داده اند و چرا بوئینگ قدیمی و 37 ساله ای را برای این کار در نظر گرفته اند که جزو ناامن ترین هواپیماها برای پرواز در هوای نامساعد است؟!

مردم خیلی دوست دارند با نام و چهره کسی که اجازه پرواز را صادر کرده بود ، آشنا شوند.

5- آقای بهبهانی درباره علت سقوط هواپیما گفته است که هر چه باشد مشکل مدیریتی در میان نبوده است! البته مشخص است که عالی ترین مدیر این حوزه، از همان اول بخواهد خود و همکارانش را تبرئه کند و زمینه را برای مقصر جلوه دادن مرحوم خلبان یا آب و هوا فراهم کند.

اما به این سوال پاسخ نداده است که در کجای دنیا هواپیمایی که 37 سال از تولید آن می گذرد را اورهال می کنند و در هوای برفی و مه آلود به پرواز درمی آورند؟ درست است که ما مشکل تحریم ها را داریم ولی این دلیل نمی شود که هواپیمای 37 ساله را همچنان به کار گیریم. آیا تنها راه از رده خارج کردن هواپیما این است که آنقدر از آن کار بکشیم که سقوط کند؟ باور کنید راه های بهتری هم برای از رده کردن این "ابوطیاره" ها وجود دارد!

مشکل، حتما مدیریتی است والا چطور شرکت هواپیمایی ماهان که کم سابقه تر از همای بزرگ است، توانسته هواپیماهای جوان تر، مدرن تر و به روزتر تهیه کند ولی سیستم های عریض و طویل وزارت راه و ترابری و هواپیمایی جمهوری اسلامی (هما) نتوانسته اند؟ پاسخ معلوم است: ماهان با مدیریت باعرضه بخش خصوصی و دلسوزانه اداره می شود ولی در سیستم دولتی، آنچه حاکم است سوءمدیریت، باندبازی و بی عرضگی است. نتیجه نیز همین می شود که می بینیم.

یکی از مسافران مجروح گفته است که دوباره آنها را تا پای پرواز برده و بازگردانده اند و نهایتا هم با هواپیمایی فرستاده اند که سانحه ساز شده است؟ آیا اینکه این همه مسافر را دو بار ببرند و برگردانند و سوءمدیریت نیست؟!

خلاصه آنکه بر خلاف نظر وزیر، باید گفت که هر بحثی هم که در میان نباشد، بحث مدیریتی حتما مطرح است. راستی چطور است که اگر اتفاق خوبی در حوزه کاری آقایان رخ دهد، محصول مدیریت مشعشع آنهاست ولی وقتی این همه آدم به کشتن داده می شوند، ربطی به مدیریت شان ندارد و اگر کار استکبار جهانی نباشد ، لابد تقصیر خلبان ، برف یا مشیت الهی است!

6- خطای انسانی، مساله ای است که بسیار مطرح می شود، هم در حوادث جاده ای و هم در سوانح هوایی. اصل حرف هم، حرف درستی است و بخش بزرگی از حوادث و سوانح نیز به خاطر خطای انسانی است. اما نکته مهمی که در این میان مغفول می ماند این است که اساساً یکی از کارکردهای تمهیدات مدیریتی و فناوری های روز ، کاستن از خطاهای انسانی و نیز جبران این خطاهاست.

به عنوان مثال ، خلبانی که با یک هواپیمای مدرن تر پرواز می کند ، با هواپیمایش رابطه ای دو سویه دارد ؛ هم او هواپیما را کنترل می کند و هم هواپیما به او کمک می کند و لذا اگر خطایی هم از او سر بزند ، در مقایسه با خلبانی که در شرایط مشابه با هواپیمای قدیمی تر می پرد ، احتمال کمتری برای سانحه دارد.

در خودرو هم همین گونه است ؛ راننده الف در هوای بارانی با خودرویی مجهز به ترمز ای بی اس رانندگی می کند . در شرایط مساوی ، راننده ای با خودرویی بدون ای بی اس می راند.

اگر هر دو راننده دچار خطا شوند و با سرعت غیرمجاز ، ناگهان ترمز نمایند ، احتمال ایجاد حادثه برای دومی بیشتر است چون ای بی اس در خودروی اول ، تا حدی خطای انسانی را جبران می کند.

بنابراین ، در خطاهای انسانی هم باید نقش عوامل دیگر را هم در نظر گرفت و نمی توان با انداختن تقصیر بر گردن یک نفر - ولو این که واقعا قصور یا تقصیر هم کرده باشد - بقیه مسائل را نادیده گرفت.

در هواپیمایی نیز همین گونه است و هزاران قانون و قاعده و آموزش و فناوری و ... گرد هم آمده اند تا ضریب خطای انسانی را کاهش دهند و در صورت نیاز ، آن را تا حد امکان جبران نمایند و لذا اگر آن مقدمات فراهم نباشد ، با افزوده شدن خطای انسانی به شرایط نامساعد ، فاجعه پدید می آید.

7 - و در پایان جا دارد از سکوت مرگبار رئیس سازمان هواپیمایی که متولی اصلی مدیریت حمل و نقل هوایی است تشکر و قدردانی شود! انگار نه انگار که در حوزه مدیریت ایشان 77 انسان کشته شده اند! نه اطلاع رسانیی ، نه اظهار تاسفی و نه حتی یک عذرخواهی خشک و خالی!

در بین ابهامات فوق ، فقط همین یک مورد را بی نیاز از توضیح و ابهام زدایی هستیم زیرا عادت کرده ایم به بی خیالی آقایانی که در موسم ادعا ، رستم دستانند و در زمان حادثه ، عزلت نشین و ساکت!

منتظر پاسخ مسوولان به ابهامات و سوالات فوق هستیم ، هر چند که شاید آقایان با خواند این مطلب نیشخندی بزنند و بگویند : آنقدر منتظر بمانید که زیر پایتان علف سبز شود!..../تحلیل:عصرایران