جزییات نرخ حق بیمه درمان ۱۳۹۲

جزییات نرخ حق بیمه درمان ۱۳۹۲

سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از سوی هیات دولت تصویب و ابلاغ شد.

به گزارش ایسنا، بر اساس مصوبه دولت، سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی در سال 1392 شامل؛ معادل 90 درصد تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و معادل 70 درصد تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی تعیین می‌شود.

در بخش دولتی نرخ حق بیمه درمان در سال 1392 مطابق با مفاد بند (د) ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه برای صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری؛ حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1392 معادل 5 درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دوبرابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار تعیین می شود.

اجتماع > خدمات و رفاه- همشهری آنلاین:بیمه شده شاغل 65/1 درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین 4/1 درصد حقوق، دستگاه اجرایی معادل سهمیه بیمه شده و مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه تعیین می‌شود.

بر این اساس، حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین 65/1 درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین 4/1 درصد و بقیه تا 5 درصد حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار است.

همچنین در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.

بر اساس این مصوبه، همه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده 30 قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت 5 درصد دو برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را صندوق مذکور بیمه درمان کنند.

حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند زیر پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق قانون کار تعیین می‌شود که 100 درصد آن توسط دولت تامین می‌شود.

بر اساس این مصوبه، حق بیمه افراد تبعی درجه(2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌شود.

حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل (9/2 ) مازاد برحق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می شود.

همچنین شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن 22 سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن 25 سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال است.

بر این اساس، حق بیمه افراد زیر پوشش صندوق تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی، اخذ می‌شود. نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1392 برای سایر گروه‌ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی و غیره، عائله درجه (2) و (3) کارکنان وظیفه) برابر 143 هزار ریال تعیین می‌شود که سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل (50 درصد ) سرانه مصوب است.

بر اساس این مصوبه، یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه توسط فرد بیمه شده و مابقی آن توسط دولت تامین می‌شود.

ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران بر اساس مفاده بند(د) ماده(28) قانون برنامه پنجم توسعه است.همچنین سهم سازمانهای بیمه‌گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1392 در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار می‌شود، مطابق دستورالعملهای ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع است./ایسنا

 

 

 

 

ویدیو مرتبط :
خدمت جدید بیمه ایران در برابر افزایش نرخ دیه

---

خواندن این مطلب را به شما پیشنهاد میکنیم :

جزییات نرخ حق بیمه درمان 1392

جزییات نرخ حق بیمه درمان 1392

دولت با هدف ساماندهی و تنظیم تعرفه‌های درمانی، تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بخش خصوصی در سال جاری را تصویب و ابلاغ کرد.

به گزارش ایسنا، هیئت وزیران بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور و تایید شورایعالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (ه) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه-مصوب 1389- سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال 1392 را به شرح ذیل تعیین کرد:

ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی خصوصی

بر این اساس، ویزیت پزشکان ،دندانپزشکان عمومی و phd پروانه دار (127،000)ریال، ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص 202،000 ریال، ویزیت پزشکان فلوشیپ (228،500) ریال، ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان (253،000) ریال، ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (286،000) ریال، کارشناس ارشد پروانه دار(109،000) ریال و کارشناس پروانه دار(95،000) ریال تعیین شده است

بر اساس این مصوبه، پزشکان روانپزشک و فوق‌تخصص در صورتی می‌توانند از تعرفه‌های مذکور استفاده کنند که مدارک آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأیید و در پروانه مطب درج شده باشد.

همچنین کارشناسان ارشد و PHD پروانه‌دار در صورتی می‌توانند از تعرفه‌های کارشناسی ارشد و PHD استفاده کنند که کارشناس ارشد و PHD ثبت شده آنها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد.

متوسط زمان ویزیت برای پزشکان عمومی نیز حداقل پانزده دقیقه، برای پزشکان متخصص حداقل بیست دقیقه، برای پزشکان فوق تخصص بیست و پنج دقیقه و روانپزشکان حداقل سی دقیقه تعیین می‌شود.

بر این اساس، پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی مجاز به دریافت معادل 15 درصد علاوه بر تعرفه مصوب هستند.

سقف ضرایب تعرفه‌های خدمات درمانی

بر اساس مصوبه دولت، ضریب تعرفه داخلی (46،100) ریال ، ضریب تعرفه بیهوشی (216،600)ریال، ضریب تعرفه جراحی 380 هزار ریال، ضریب تعرفه دندانپزشکی (7،800) ریال و ضریب تعرفه فیزیوتراپی(7،400) ریال تعیین شده است.

همچنین به سرجمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش خصوصی برای سال 1392، سی و سه درصد به تعرفه‌های مصوب سال 1391 اضافه خواهد شد.

بر این اساس، به سرجمع تعرفه‌های خدمات پرتوپزشکی بخش خصوصی برای سال 1392، سی و پنج درصد به تعرفه‌های مصوب سال 1391 اضافه خواهدشد مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی بیست و نه درصد، رادیولوژی پنجاه درصد، اسکن ایزوتوپ چهل و پنج درصد، رادیوتراپی چهل و پنج درصد، سی تی اسکن بیست و پنج درصد و ام آی ار پانزده درصد در مقایسه با سال گذشته باشد و تعرفه سی‌تی‌اسکن اسپیرال به‌ میزان افزایش نسبت ‌به Conventional است.

سهم سازمانهای بیمه‌گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی

بر اساس مصوبه دولت، سهم سازمانهای بیمه‌گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی در سال 1392 شامل؛ معادل نود درصد تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و معادل هفتاد درصد تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی تعیین می‌شود.

همچنین سهم سازمانهای بیمه‌گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1392 در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار می شود، مطابق دستورالعملهای ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع است.

تعرفه خدمات حرفه‌ای داروسازان در بخش خصوصی در سال 1392

1-تعرفه خدمات حرفه ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ایلاغی وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی برای داروسازان معادل 13 هزارریال در ساعات روز و پانزده هزار وپانصد ریال در ساعات شب و ایام تعطیل و در نسخ کمتر از پانزده هزار ریال، شش هزار و پانصد ریال است.

2-تعرفه خدمات حرفه ای داروساز جهت داروهای بدون نسخه(OTC) که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت درمان ؤاموزش پزشکی اعلام می شود پانزده درصد بهای هر نسخه وحداکثر تا سقف شش هزار و پانصد ریال می‌باشد.

3-تعرفه خدمات حرفه ای داروساز در خصوص ساخت داروهای ترکیبی در داروخانه ده درصد قیمت مواد مصرفی وحداکثر تا سقف یازده هزار وپانصد ریال می‌باشد.

تعیین سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در مراکز استانها

بر اساس این مصوبه، سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش غیر دولتی در مراکز استانها و شهرستانهای تابعه با توجه به وضعیت اقتصادی و اجتماعی منطقه و در سقف تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط رئیس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی استان و رئیس سازمان نظام پزشکی استان و یک نماینده از سازمانهای بیمه‌گر پایه استان تعیین و پس از تأیید استاندار، توسط استاندار ابلاغ می‌شود.

همچنین دولت، در استانهای دارای بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی، دانشگاه واقع در مرکز استان را موظف به بررسی و کارشناسی تعیین سقف تعرفه‌های بخش غیر دولتی در منطقه با هماهنگی سایر دانشگاه و دانشکده‌های استان کرده است.

این مصوبه از سوی محمدرضا رحیمی؛ معاون اول رئیس جمهور برای اجرا ابلاغ شده است.

ایسنا