پیوند کلیه و همه دردسرهایش

مجله سیب سبز:  حدود 26 سال از اولین پیوند كلیه در بیمارستان شهید دكتر لبافی‌نژاد می‌گذرد. یك برادر كلیه خود را به برادر بیمارش هدیه كرده بود؛ آقای  بهروزی. او هنوز زنده است و با گذشت این مدت به زندگی خود ادامه می‌‌دهد. در طول سال‌های پیاپی تجارب گران‌قیمتی در عرصه جراحی پیوند اعضا در كشور به وجود آمده اما پیوند كلیه یك سر و گردن از سایر پیوندها بالاتر و موفقیت آن افزون‌تر است.

سر عمل جراحی پیوند كلیه دو دوست حاضر شدیم. دو دوست اهل خراسان شمالی كه یكی كلیه خود را به دیگری هدیه كرد و بانی این پیوند نیز كسی نبود جز استاد دکتر ناصر سیم‌فروش. متاسفانه بیماری دیابت در رده اول و سپس گلومرولونفریت یا التهاب گلومرولی كلیه در كودكان که از بیماری‌های مادرزادی كلیه است، در کشور ما شایع‌ترین مشكلاتی هستند که باعث از بین رفتن كلیه و ضرورت پیوند می‌شوند.

بیماری‌هایی مانند دریچه مادرزادی مجرا، بازگشت ادرار از مثانه به كلیه‌ها، مثانه نوروژنیك (كه از طریق جراحی، با پیوند بخشی از روده به مثانه برای بزرگ شدن حجم مثانه قابل درمان است) هم جزو شایع‌ترین مشكلات كلیه اطفال است. تاكنون بالغ بر 400 مورد پیوند كلیه اطفال در بیمارستان لبافی‌نژاد با موفقیت انجام گرفته و به همین دلیل یك بخش ویژه اطفال در این بیمارستان راه اندازی شده است.

  فشار خون، فشار به کلیه

افرادی كه مرتب دچار خون دماغ می‌شوند و سردرد و سرگیجه دارند ممکن است فشارخون بالا داشته باشند که به همین مشكلات كلیه مربوط می‌شود و حتی به نارسایی كلیه نیز می‌تواند منجر شود. این دو اثر متقابل بر هم دارند: فشارخون و نارسایی كلیه‌ها. از سوی دیگر سنگ‌های كلیه به ویژه سنگ كلیه دو طرفه باعث نارسایی كلیه می‌شوند. برخی داروها نیز در صورت مصرف نكردن صحیح می‌توانند موجب نارسایی كلیه شوند كه تمام این مشكلات قابل پیشگیری‌اند.

ما در پیوند اولیم!

 ما تاكنون در 3 مورد از بیماران مبتلا به دیابت كه كلیه خود را نیز از دست داده‌اند و كاندیدای پیوند كلیه بودند 3 مورد پیوند موفق پانكراس و كلیه به طور همزمان داشتیم كه این افراد دیگر بدون نیاز به انسولین زندگی می‌كنند و قصد داریم این روند را ادامه دهیم. چند سال پیش گفتم كه به زودی در پیوند كلیه از برجسته ترین کشورهای دنیا خواهیم شد و اكنون با اطمینان می‌گویم كه در منطقه خاورمیانه، در پیوند از مرگ مغزی رتبه اول را داریم و این مرهون تلاش‌های مردم ایثارگر كشورمان است. اكنون مدل اسپانیا در بیمارستان دكتر مسیح دانشوری به همت همكاران در حال اجراست و به این ترتیب نه تنها در پیوند كلیه بلكه در پیوند كبد از مرگ مغزی هم رتبه اول را با انجام حدود یك‌هزار پیوند موفق كبد در تهران و شیراز به همت دكتر ملك‌حسینی در اختیار داریم.

ما در پیوند کلیه به روش لاپاروسكوپی در منطقه خاورمیانه اول و در دنیا رتبه سوم یا چهارم را داریم. در میان كشورهای دنیا از نظر پیوند كلیه از فرد زنده به بیمار (از فرد غیر مرگ مغزی) جزو 5 كشور اول دنیا محسوب می‌شویم. تقریبا به ازای پنج مورد پیوند كلیه از اهداكننده زنده سه مورد از مرگ مغزی در هفته تنها در بیمارستان لبافی‌نژاد (قلب ارولوژی كشور) داریم. تا پیش از این موفقیت‌ها، كشور عربستان سعودی و تركیه پیشگام‌تر بودند. جالب اینكه اهدای اعضا در كشور ما همانند كشور اسپانیا از مردم كشورمان صورت می‌گیرد اما در كشوری مانند عربستان مردم عربستان كمتر به فرهنگ اهدای اعضا پس از مرگ مغزی اعتقاد دارند و بیشتر افراد خارجی هستند كه پس از تصادف یا مرگ مغزی اعضای خود را اهدا می‌كنند.
 
 پیوند به شیوه «سیم فروش»

من در خصوص تكنیك پیوند كلیه یك روش جراحی ابداع كردم كه طی آن تنها با یك نخ بخیه و بدون زدن گره بخیه دور تا دور عروق كلیوی را پیوند زدم كه این روش چندی پیش هم در یكی از ژورنال‌های جهانی مطرح و مورد استقبال فراوان قرار گرفت. گره‌های متعدد نمی‌زنیم و به جای 4 نخ بخیه از یك نخ استفاده می‌كنیم كه خیلی سریع است.

در مجموع پیوند كلیه با روش ابداعی ما به گونه‌ای انجام می‌شود كه در كوتاه‌ترین زمان و كمترین عوارض و هزینه درمانی انجام می‌شود. برای این منظور سعی می‌شود تا كلیه اهدایی با طول مناسبی از رگ‌های پیوندی از بدن اهداكننده جدا شود به این منظور شریان و ورید كلیوی را از بالاتر از محل جداسازی ابتدا با نخ مخصوص می‌بندیم و سپس اقدام به جداسازی آن می‌كنیم. زمانی كه كلیه را از بدن اهداكننده خارج می‌كنیم به وسیله سرم فیزیولوژی خون موجود در كلیه شست‌وشو داده و كلیه را عاری از هرگونه خون می‌كنیم این اقدام از لخته شدن احتمالی خون در كلیه اهدایی جلوگیری می‌كند. این كار را در دمای پایین و در یك ظرف حاوی قطعات یخ انجام می‌دهیم البته در مواردی هم كلیه را بدون سرد كردن در كوتاه‌ترین زمان به بدن گیرنده انتقال می‌دهیم.

  پیوند با کمترین عوارض

در زمینه اهدای كلیه از افراد زنده با تكنیك لاپاروسكوپی هم‌اكنون موفق به انجام یك‌هزار و 600 مورد پیوند كلیه به طریق لاپاراسكوپی شده‌ایم كه در خاورمیانه چنین آماری وجود ندارد. در این روش بدون جراحی باز و فقط توسط چند سوراخ كوچك بدون برش، كلیه اهدایی خارج شده و به بیمار نیازمند پیوند می‌شود. به این ترتیب اهداكننده با كمترین درد و خونریزی پس از 2 روز به زندگی عادی بازگشته و مرخص می‌شود. این روش در اروپا و آمریكا استاندارد شده اما در خاورمیانه فقط ایران توانسته به این تكنیك و با این میزان موفقیت دست یابد.

 پیوند از فرد زنده با پیوند از جسد چه فرقی دارد؟

كلیه اهدایی از فرد دهنده كه یك انسان زنده است یا یك فرد دچار مرگ مغزی در نحوه برداشت فرق می‌كند. اگر دهنده فرد زنده باشد با برش لاپاروسكوپی و حتی 3 سوراخ كوچك كار بستن رگ‌های خونرسان و لوله حباب توسط ابزارهایی از بیرون بدن با دوربین مخصوص صورت می‌گیرد و پس از شست‌وشوی كلیه آن را به اتاق عمل مجاور كه بیمار گیرنده كلیه آماده‌سازی شده است انتقال می‌یابد.

اما اگر كلیه از یك فرد مرگ مغزی (جسد باشد) با یك برش روی پهلوی دهنده كلیه به روش مذكور جدا می‌شود.

در بیشتر موارد كلیه از فرد مرگ مغزی در یك مركز درمانی دیگر جدا شده و پس از شست‌وشو ، داخل سرم فیزیولوژی و یخ در كوتاه‌ترین زمان ممكن به بیمارستانی كه بیمار گیرنده پیوند در اتاق  عمل آماده‌سازی شده است انتقال می‌یابد.

برای جداسازی اعضای پیوندی، كلیه اولین عضو است كه از بدن فرد مرگ مغزی جدا می‌شود سپس كبد و پانكراس، قلب و ریه‌ها در صورت رضایت بیمار و خانواده‌اش و چشم هم در پایان برداشته می‌شود.

مهم ترین نشانه موفقیت

در مورد موفقیت پیوند باید گفت كه میزان ادرار پس از پیوند بیانگر موفقیت آن است. در یك فرد معمولی در یك شبانه‌روز حدود 2 تا 3 لیتر ادرار انجام می‌شود اما در افراد پیوند شده به دلیل مكانیسم ویژه بدن كه قصد دارد تمام سموم تجمع‌یافته در سلول‌ها را به سرعت از بدن خارج سازد در هر یك ساعت حدود 3 لیتر ادرار دفع می‌شود و گاهی در طول شبانه‌روز حدود 30 لیتر ادرار خواهند داشت. به همین دلیل كه احتمال فشار به ناحیه بخیه شده وجود دارد  ما از یك روند مخصوص موسوم به سوند دابل جی (G Double) استفاده می‌كنیم. این بیماران هم اندازه میزان ادرار خود باید مایع و سرم دریافت كنند. این افراد چون پیوندشان خارج از پرده صفاق صورت گرفته و فشاری از روده‌ها، كلیه را تهدید نمی‌كند می‌توانند خوردن غذا را چند ساعت پس از پیوند آغاز كنند.

سنگ های سر راه!

دشوارترین نوع پیوند كلیه در افراد با وزن سنگین است؛ افرادی كه بالای یكصد كیلوگرم وزن دارند. البته من به جرات می‌گویم كه در این زمینه من قهرمان پیوند كلیه افراد سنگین‌وزن هستم كه به خصوص در چند ماه اخیر تعدادی از افراد بالای 120 كیلوگرم را مورد پیوند قرار دادم! ما از نظر ارائه مقاله علمی در میان كشورهای جهان پس از بررسی‌های انجمن جهانی جراحی كلیه و مجاری ادرار رتبه پنجم را در اختیار داریم. 30 سال پیش 3 نفر از كشورمان عضو این انجمن بودند اما اكنون حدود 100 نفر عضو آن هستند.  از نظر  تولید علمی هم جا دارد بگوییم ما سایتی داریم به نشانی iurtc.org.ir كه حدود 30درصد از بازدیدكنندگان آن از ایالات‌متحده بودند به ویژه فیلم‌های ویدئویی لاپاروسكوپی حاصل تلاش همكاران ما بسیار مورد استقبال جهانی قرار گرفت.

 پیوند چطور انجام می شود؟

كلیه اهدایی در ناحیه لگن بیمار گیرنده جای می گیرد و ما هیچ دستكاری به كلیه قبلی بیمار نخواهیم كرد. در ناحیه لگن گیرنده رگ‌های مناسبی برای پیوند وجود دارد و از نظر بیهوشی هم شرایط بهتری حاكم خواهد بود. با قرار دادن كلیه در ناحیه مورد نظر این خود عضو است كه به ما می‌گوید بهترین جا برای ثابت شدن و پیوند كجاست.

 اندازه رگ پیوندی نه كوتاه و نه بلند است و برای این كار دقت می‌كنیم كه بهترین جداسازی صورت گیرد، در ادامه با ایجاد یك برش كوچك روی شریان گیرنده كه از قبل قسمت بالایی آن با ابزار جراحی نگه داشته شده تا خونریزی نكند محل اتصال رگ كلیه پیوندی مشخص می‌شود. با استفاده از یك نخ بخیه با روش خاص دور تا دور رگ مورد نظر بدون گره زدن دوخته می‌شود و در نهایت هنگام آزاد شدن مسیر خونرسانی تنها گره پیوند رگ زده خواهد شد.

به همین شیوه رگ دیگر كلیه كه نقش بازگرداندن خون تصفیه شده را به گردش خون عهده‌دار است بخیه می‌شود. بعد با ایجاد یك سوراخ كوچك روی مثانه به شیوه‌ای خاص، کلیه به آن پیوند می‌شود تا ادرار تولید شده از كلیه به داخل آن سرازیر شود. به این شكل كلیه در ناحیه‌ای نزدیك مثانه تعبیه شده و همان جا كار خود را آغاز می‌كند.

ما در پیوند اولیم!

 ما تاكنون در 3 مورد از بیماران مبتلا به دیابت كه كلیه خود را نیز از دست داده‌اند و كاندیدای پیوند كلیه بودند 3 مورد پیوند موفق پانكراس و كلیه به طور همزمان داشتیم كه این افراد دیگر بدون نیاز به انسولین زندگی می‌كنند و قصد داریم این روند را ادامه دهیم. چند سال پیش گفتم كه به زودی در پیوند كلیه از برجسته ترین کشورهای دنیا خواهیم شد و اكنون با اطمینان می‌گویم كه در منطقه خاورمیانه، در پیوند از مرگ مغزی رتبه اول را داریم و این مرهون تلاش‌های مردم ایثارگر كشورمان است. اكنون مدل اسپانیا در بیمارستان دكتر مسیح دانشوری به همت همكاران در حال اجراست و به این ترتیب نه تنها در پیوند كلیه بلكه در پیوند كبد از مرگ مغزی هم رتبه اول را با انجام حدود یك‌هزار پیوند موفق كبد در تهران و شیراز به همت دكتر ملك‌حسینی در اختیار داریم. ما در پیوند کلیه به روش لاپاروسكوپی در منطقه خاورمیانه اول و در دنیا رتبه سوم یا چهارم را داریم.

 در میان كشورهای دنیا از نظر پیوند كلیه از فرد زنده به بیمار (از فرد غیر مرگ مغزی) جزو 5 كشور اول دنیا محسوب می‌شویم. تقریبا به ازای پنج مورد پیوند كلیه از اهداكننده زنده سه مورد از مرگ مغزی در هفته تنها در بیمارستان لبافی‌نژاد (قلب ارولوژی كشور) داریم. تا پیش از این موفقیت‌ها، كشور عربستان سعودی و تركیه پیشگام‌تر بودند. جالب اینكه اهدای اعضا در كشور ما همانند كشور اسپانیا از مردم كشورمان صورت می‌گیرد اما در كشوری مانند عربستان مردم عربستان كمتر به فرهنگ اهدای اعضا پس از مرگ مغزی اعتقاد دارند و بیشتر افراد خارجی هستند كه پس از تصادف یا مرگ مغزی اعضای خود را اهدا می‌كنند.

   کلیه پیوندی چند سال کار می کند؟

95درصد كلیه‌های پیوندی در یك سال خوب كار می‌كند. در مدت 10 سال این درصد عملكرد به 85درصد می‌رسد كه به علت پدیده پس زدن یا در اصطلاح Rejection است كه در بیشتر پیوندها عاملی تهدیدكننده محسوب می‌شود. تعداد كمی هم حدود 2تا 3درصد بیماران به ویژه بیماران دیابتی به دلیل وجود چربی در دیواره عروق دچار لخته می‌شود كه البته این نوع عدم موفقیت پیوند كلیه‌ها بیشتر ضعف تكنیكی است. آنتی‌بیوتیك‌ها، داروهای ضد درد، داروهای كورتونی و داروهای مختلف جهت جلوگیری از پس زدن كلیه پیوندی از همان آغاز كار كلیه جدید به گیرنده داده می‌شود. این داروها توسط متخصصان نفرولوژی مدیریت می‌شود. در خصوص موارد پیوند مجدد روی یك بیمار به دلیل رد پیوند اول، تاكنون موارد زیادی پیوند دوم با موفقیت انجام شده اما در برخی موارد حتی پای پیوند سوم كلیه نیز به میان آمده است.