بیماری هیرشپرونگ چیست؟

کودکانی که مشکل دفع دارند، ممکن است به بیماری هیرشپرونگ مبتلا باشند. درمان این بیماغری همیشه مستلزم جراحی است. خوشبختانه اغلب کودکانی که بخاطر این بیماری جراحی می شوند کاملاً بهبود می یابند و حرکات روده بزرگ آنها به حالت نرمال برمی گردد.

 

 

 

صبح بخیر: کودکانی که مشکل دفع دارند، ممکن است به بیماری هیرشپرونگ مبتلا باشند. درمان این بیماغری همیشه مستلزم جراحی است. خوشبختانه اغلب کودکانی که بخاطر این بیماری جراحی می شوند کاملاً بهبود می یابند و حرکات روده بزرگ آنها به حالت نرمال برمی گردد.

درباره بیماری هیرشپرونگ

بیماری هیرشپرونگ (Hirschsprung Disease) بر روده بزرگ (قولون) نوزادان و کودکان اثر می گذارد. این بیماری – که مانع حرکات روده بزرگ می شود، به علت عدم وجود سلول های عصبی در روده، نمی گذارد که مدفوع در بخش تحتانی قولون حرکت کند – یک نقص مادرزادی است. بیشتر اوقات مشکل دفع پس از تولد بوجود می آید و در موارد خفیف تر، نشانه های آن چند ماه یا چند سال پس از تولد ظاهر می شوند.

بیماری هیرشپرونگ ممکن است منجر به یبوست، اسهال و استفراغ شود و گاهی به پیچیدگی های جدی تر در قسمت قولون بینجامد، برای مثال آماس قولون (enterocolitis) و مگاقولون سمی (toxic megacolon) رخ دهد که هر دوی اینها وضعیت های خطرناک و مرگباری هستند. بنابراین بسیار مهم است که این بیماری زودتر تشخیص داده شده و درمان شود.

علت ها

روده بزرگ مواد هضم شده را از طریق یک سری انقباضات به نام "حرکات دودی" (peristalsis) حرکت می دهد. این حرکات توسط اعصابی که بین لایه های بافت عضلانی روده قرار گرفته اند انجام می شوند.

کودکان که به بیماری هیرشپرونگ مبتلا هستند این اعصاب را در بخشی از طول قولون های خود ندارند. این مانع آن می شود که قولون شل شود و در نتیجه منجر به مسدود شدن راه مواد هضم شده می شود و عبور مدفوع را دشوار می کند.

بیماری هیرشپرونگ ممکن است بر کل روده بزرگ اثر بگذارد یا فقط بر بخش کوتاه تری از قولون و در نزدیکی راست روده اثر بگذارد. شایع تر است که سلول های عصبی نزدیک به راست روده بیشتر از رشد بازمی ایستند، زیرا سلول های رحم در مسیر بوجود می آیند که از بالای روده بزرگ شروع می شود و در انتها و نزدیک به راست روده پایان می یابد. بنابراین در بیماری هیرشپرونگ سلول های عصبی در این مسیر از رشد باز می ایستند.

پزشکان کاملاً مطمئن نیستند که چرا بعضی از کودکان به بیماری هیرشپرونگ مبتلا می شوند، ولی می دانند که این بیماری در خانواده ها ارثی است و پسرها بیشتر از دخترها بدان مبتلا می شوند. کودکان که سندروم داون یا بیماری های قلبی ژنتیکی دارند هم ریسک بیشتری برای ابتلا به این بیماری دارند.

نشانه ها

نشانه های بیماری هیرشپرونگ بسته به حدت بیماری متفاوتند. کودکانی که بیماری آنها حادتر است معمولاً در چند روز اول زندگی نشانه هایی بروز می دهند. در موارد خفیف تر، نشانه ها مدتی بعد خودشان را نشان می دهند.

نوزادانی که بیماری هیرشپرونگ مبتلا هستند ممکن است نشانه های زیر را داشته باشند:

•    در روز اول یا دوم زندگی نمی توانند دفع کنند

•    شکم ورم کرده یا باددار دارند

•    اسهال دارند

•    استفراغ می کنند که ممکن است استفراغ آنها سبز یا قهوه ای باشد.

عدم توانایی گذراندن مدفوع از روده در 48 ساعت اول زندگی در تشخیص بیماری هیرشپرونگ در نوازادان بسیار مهم است.

در موارد خفیف تر، بیماری هیرشپرونگ تا مدتها بعد و حتی تا قبل از نوجوانی یا بزرگسالی تشخیص داده نمی شود. نشانه های این موارد معمولاً خفیف تر هستند که تبدیل به مشکلات دائمی و مزمن برای فرد می شوند. نشانه های آنها عبارتند از:

•    ورم در قسمت شکم

•    یبوست

•    مشکل در وزن اضافه کردن

•    استفراغ

•    باد

به دلیل اینکه بیماری هیرشپرونگ بر توانایی بدن در جذب مواد غذایی اثر می گذارد، رشد کودک ممکن است به تأخیر بیفتد.

تشخیص

برای تشخیص بیماری هیرشپرونگ، پزشکان اغلب آزمایشی به نام "باریوم انما" (barium enema) انجام می دهند. باریوم رنگی است که با کمک تنقیه به قولون فرستاده می شود. باریوم در عکس های اشعه ایکس خودش را بهتر نشان می دهد و پزشکان می توانند تصویر واضح تری از قولون داشته باشند. در کودکانی که به این بیماری مبتلا هستند، روده معمولاً در قسمتی که سلول عصبی وجود ندارد، باریک تر دیده می شود.

در بعضی موارد، پزشک ممکن است بیوپسی ساکشن مقعدی انجام دهد. این آزمایش که معمولاً در مطب نیز قابل اجرا است، عبارتست از استفاده از دستگاه ساکشن برای برداشتن سلول هایی از دیواره مخاطی قولون. این آزمایش مشخص می کند که آیا قولون سلول عصبی دارد یا خیر و در نتیجه به تشخیص بیماری هیرشپرونگ کمک می کند.

برای کودکان بزرگتر، پزشکان از آزمایش های دیگری مانند مانومتری یا بیوپسی با جراحی کمک بگیرند. مانومتری آزمایشی است که در آن بالونی داخل راست روده باد می کنند تا ببینند که آیا عضله مقعد شل می شود یا خیر. اگر عضله شل نشد، کودک بیماری هیرشپرونگ دارد. در بیوپسی از طریق جراحی، پزشک نمونه ای از بافت قولون را برمی دارد تا آن را زیر میکروسکوپ مشاهده کند.

درمان

جراحی مؤثرترین درمان برای بیماری هیرشپرونگ است. این درمان به صورت یک یا دومرحله ای انجام می شود که بستگی به حدت بیماری دارد. کودکانی که در زمان جراحی بسیار بیمار هستند (به علت ورم قولون یا سوءتغذیه) ممکن است جراحی دومرحله ای داشته باشند.

رایج ترین جراحی برای درمان این بیماری شامل برداشتن بخشی از قولون بدون اعصاب و وصل کردن بخش باقیمانده قولون به راست روده می شود. این جراحی اغلب به صورت جراحی لاپاروسکوپیک است.

در بیشتر موارد، پزشک ترجیح می دهد که جراحی را به صورت دومرحله ای انجام دهد. در مرحله نخست، پزشک بخش ناسالم قولون را جدا می کند و روشی به نام استومی (ostomy) را پیاده می کند. یعنی حفره کوچکی (استوما) در شکم کودک ایجاد می کند و بخش سالم فوقانی قولون را به حفره وصل می کند.

دو نوع استومی وجود دارد:

1. آیلیوستومی: برداشتن کل روده بزرگ و وصل کردن روده کوچک به استوما.

2. کولوستومی: فقط برداشتن بخشی از قولون.

مدفوع کودک از طریق استوما وارد کیسه ای می شود که به آن وصل شده است و باید چند بار در روز تخلیه شود. این کار باعث می شود که بخش تحتانی قولون قبل از جراحی دوم بهبود یابد. در جراحی دوم، پزشک حفره را می بندد و بخش نرمال قولون را به راست روده وصل می کند.

پس از جراحی، کودک اغلب دچار یبوست می شود و باید رژیم غذایی سرشار از غذاهای پرفیبر به او داده شود تا این مشکل او حل شود. نوشیدن آب فراوان هم به جلوگیری از کم آبی بدن کمک می کند. روده بزرگ آب غذا را جذب می کند، بنابراین کودکی که بخشی از روده او برداشته می شود، بعد از جراحی مشکل کم آبی دارد. داروهای مسهل هم به رفع یبوست کودک کمک می کنند.

کودکانی که همچنان پس از جراحی نشانه های بیماری را دارند یا نشانه های جدیدی (مانند اسهال انفجاری یا آبکی، تب، ورم شکم یا خونریزی از راست روده) بروز می دهند باید فوراً نزد پزشک برده شوند. اینها ممکن است نشانه های آماس قولون (enterocolitis) باشند.

تالاسمی یک بیماری ارثی-ژنتیکی

HGbA2: هموگلوبین A2 از 2 زنجیره آلفا و 2زنجیره بتا تشکیل می‌شود.(α2δ2) که بطور طبیعی 2-1% هموگلوبین در بالغین را تشکیل می‌دهد.

HGbF: هموگلوبین F که هموگلوبین اصلی دوران جنینی است و کمتر از 1% هموگلوبین در بالغین را نیز شامل می‌شود،از زنجیره 4 تایی 2 تا آلفا و 2 تا گاما (α2δ2) تشکیل گردیده است و هموگلوبین های C , H و ... که در بعضی بیماریها بوجود می‌آید.

برای ساخت زنجیره بتا هر فرد از هر والد خود (پدر و مادر) یک ژن سازنده این زنجیره را دریافت می‌کند و برای زنجیره‌های δ,α از هر والد 2 ژن دریافت می‌کند. و بر اساس جهش یا حذف هر کدام از این ژنها ساخت و زنجیره مربوطه مختل شده و انواع بیماری تالاسمی را خواهیم داشت.

هموگلوبین نه تنها برای حمل و تحویل طبیعی اکسیژن لازم است، بلکه در شکل و اندازه و بدشکلی گلبول قرمز دخالت دارد. مقدار کل هموگلوبین خون بطور طبیعی در خانمها 2±12 و در آقایان 2±14 گرم در دسی‌لیتر می‌باشد.

انواع تالاسمی

تالاسمی به دو نوع آلفا تالاسمی و بتا تالاسمی است که خود بتا تالاسمی هم شامل تالاسمی ماژور (تالاسمی شدید) و تالاسمی مینور یا تالاسمی خفیف می‌باشد. افراد مبتلا به تالاسمی مینور در واقع کم خونی مشکل‌سازی ندارندریا، ولی اگر دو فرد تالاسمی مینور با هم ازدواج کنند به احتمال 25% فرزندنشان دچار تالاسمی شدید ماژور خواهد بود و 25% فرزندشان سالم و 50% تالاسمی مینور خواهند داشت.

تالاسمی ماژور

تالاسمی ماژور یا آنمی کولی به علت حذف یا جهش در هر دو ژن سازنده زنجیره بتا ایجاد می‌شود و به این ترتیب یا هیچ زنجیره بتایی ساخته نمی‌شود و یا به مقدار کمی ساخته می‌شود. در نتیجه بدن کمبود این زنجیره‌ها را با ساخت زنجیره‌های آلفا جبران می‌کند که این زنجیره‌های آلفای اضافی برای گلبولهای قرمز سمی هستند و با رسوب بر روی سلولهای گلبول قرمز باعث می‌شوند که گلبولهای قرمز در مغز استخوان و در داخل خون تخریب شده و زنجیره‌های آلفا در مغز استخوان رسوب می‌کنند. از طرفی به علت خونسازی غیر موثر ، مراکز خونساز خارج مغز استخوان ، ار جمله کبد و طحال شروع به خونسازی می‌کنند و بزرگ می‌شوند.

بیماری معمولا بصورت کم خونی شدید در 6 ماهه اول زندگی کودک تظاهر می‌کند و درصورت عدم شروع تزریق خون ، بافت مغز استخوان و مکانهای خونساز خارج مغز استخوان فعال و بزرگ شده و باعث بزرگی مغز استخوانها بخصوص استخوانهای پهن (صورت و جمجمه) و بزرگی کبد و طحال می‌شوند.

علایم بیماری

کم خونی شدید طوریکه برای بقاء بیمار تزریق مکرر خون لازم است.

افزایش حجم شدید مغز استخ

وان بخصوص در استخوانهای صورت و جمجمه ، چهره خاص افراد تالاسمی را ایجاد می‌کند (چهره موش خرمایی).

اختلال رشد دربچه‌های بزرگتر

رنگ پریدگی ، زردی و گاهی پوست ممکن است به دلیل رنگ پریدگی و یرقان و رسوب ملانین به رنگ مس در آید.

بزرگی کبد و طحال ، در سنین بالاتر گاهی طحال به حدی بزرگ می‌شود که باعث تخریب بیشتر گلبولهای قرمز می‌شود.

علایم ناشی از رسوب آهن در بافتهای مختلف از جمله پانکراس و قلب و غدد جنسی و ایجاد دیابت و نارسایی قلبی و تاخیر در بلوغ.

استخوانها نازک شده و مستعد شکستگی می‌شوند.

تشخیص

در آزمایش خون تالاسمی ماژور گلبولهای قرمز خون کوچک و کم رنگ خواهد بود (کم خونی هیپوکروم میکروسیتر). افت شدید هموگلوبین به مقادیر کمتر از 5 گرم در دسی لیتر وجود دارد. بیلی روبین سرم به علت تخریب سلولها افزایش می‌یابد و سایر آزمایشات که لزومی برای گفتن همه آنها نیست. تشخیص قطعی با الکتروفورز هموگلوبین انجام می‌شود که در تالاسمی ماژور هموگلوبین A طبیعی ساخته نمی‌شود و 98% هموگلوبین‌ها را هموگلوبین F تشکیل می‌دهد و هموگلوبین A2 نیز تا 5% افزایش پیدا می‌کند.

عوارض

از عوارض تالاسمی یک سری از عوارض از جمله اختلال رشد و تغییر قیافه بیمار و بزرگی کبد و طحال که به علت خود بیماری است و یکسری عوارض دیگر ناشی از درمان تالاسمی است. اصلی‌ترین این عارضه هموسیدوز یا هموکروماتوز است.

هموسیدروز به رسوب آهن در بافتها گفته می‌شود که نتیجه غیر قابل اجتناب تزریق طولانی مدت خون است. در هم نیم لیتر خونی که به بیمار تزریق می‌شود، حدود 200mg آهن به بافتها منتقل می‌کند که این مقدار آهن نمی‌تواند از بدن دفع شود و در بافتها رسوب می‌کند و باعث نارسایی در بافتها می‌گردد. بخصوص رسوب آهن در قلب و پانکراس و غدد ، مشکل اصلی این بیماران خواهد بود که باعث نارسایی پانکراس و دیابت ، نارسایی قلبی و نارسایی غدد جنسی و تیروئید و ... می‌شود.

درمان

تالاسمی شدید و درمان نشده همیشه باعث مرگ در دوران کودکی می‌گردد. در صورت تزریق مکرر خون و حفظ سطح مناسبی از خون می‌توان طول عمر ا افزایش داد و تا حد زیادی مانع از تغییرات استخوانی و اختلال رشد گردید. پس درمان تالاسمی عبارتند از:

تزریق دراز مدت خون: هدف از تزریق خون مکرر برای بیمار حفظ هموگلوبین بیمار در سطح بالای 10 است.

دفروکسامین: مشکل اصلی بیماران تالاسمی بعد از سالها ، هموسیدروز و اضافه بار آهن است، که می‌توان آن را به کمک تزریق مرتب دفروکسامین به صورت زیر جلدی یا وریدی تخفیف داد. این دارو با آهن ترکیب شده و از ادرار دفع می‌شود. البته مقدار زیاد این دارو ممکن است باعث واکنش پوستی در محل تزریق و یا عوارض عصبی به ویژه در دستگاه بینایی و شنوایی شود. بنابراین این دارو به تنهایی برای پیشگیری دراز مدت از مسمومیت با آهن کافی نیست.

برداشتن طحال: اگر بزرگی طحال ، نیاز به تزریق خون را بیشتر کند طحال برداشته می‌شود تا نیاز به خون کاهش یابد.

پیوند مغز استخوان: درمان قطعی بیماری با پیوند مغز استخوان است. البته این عمل با مرگ ومیر بالایی همراه است. و در برخی بیماران نیز سلولهای تالاسمی مجددا رشد می‌کنند.

روند بیماری

امروزه با توجه به درمانهای موجود بیماران تا 30 سالگی هم زنده می‌مانند. و اینها بچه‌هایی با رشد ناقص هستند و شایعترین علت مرگ آنها نارسایی قلبی به علت هموسیدروز و همچنین به علت تزریق خون و افزایش بار قلب می‌باشد.

تالاسمی مینور

تالاسمی مینور معمولا بدون علامت بوده و علایم بالینی واضح ندارند و بطور عمده در تست‌های چکاپ به صورت اتفاقی تشخیص داده می‌شوند. این افراد کم خونی مختصر (هموگلوبین بیش از 10) با سلولهای گلبول قرمز کوچک و کم رنگ (هیپوکروم میکروسیتر) دارند که معمولا مشکل‌ساز نمی‌باشد.

تالاسمی مینور در نتیجه اختلال یکی از دو ژن سازنده زنجیره گلوبین بتا به وجود می‌آید که این ژن ناقص یا از پدر و یا از مادر به فرد به ارث رسیده است، در نتیجه کاهش یا فقدان ساخت زنجیره بتا از یک ژن اتفاق می‌افتد و به دنبال آن هموگلوبین A2 تا حدود %8-4 افزایش می‌یابد و گاهی افزایش هموگلوبین F در حدود %1-5 دیده می‌شود.

تنها نکته‌ای که در تالاسمی خفیف یا مینور جالب توجه است، این است که این افراد موقع ازدواج نباید با یک فرد شبیه خود (تالاسمی مینور) ازدواج کنند.

آلفا تالاسمی

علت آلفا تالاسمی حذف یک یا چند ژن از 4 ژن سازنده زنجیره آلفاست، هر چه تعداد ژنهای حذف شده بیشتر باشد بیماری شدیدتر می‌شود و براساس تعداد ژنهای حذف شده به 4 گروه تقسیم می‌شوند.

هیدروپس فتالیس: که حذف هر 4 ژن آلفا را دارند و هموگلوبین ساخته شده فقط از زنجیره‌های گاما تشکیل شده است که هموگلوبین بارتز گفته می‌شود و وخیم‌ترین نوع آلفا تالاسمی است و با حیات خارج رحمی منافات دارد و جنین هنگام تولد مرده است و یا مدت کوتاهی پس از تولد می‌میرد. این جنین‌ها دچار ادم شدید هستند.

بیماری هموگلوبین H: که در اثر حذف 3 ژن آلفا گلوبین بوجود می‌آید. بیماران دچار کم خونی هیپوکروم میکروسیتیک بوده و بزرگی طحال در آنها دیده می‌شود. در بعضی مواقع ممکن است نیاز به تزریق خون داشته باشند و در صورت کم خونی شدید و نیاز به انتقال خون باید طحال برداشته شود.

صفت آلفا تالاسمی 1: که 2 ژن آلفا حذف شده و از هر لحاظ شبیه بتا تالاسمی مینور است.

صفت آلفا تالاسمی 2: که فقط یک ژن از 4 ژن حذف شده و یک حالت ناقل ژن ، خاموش و بدون علامت است.